Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного пособия
гражданам, постоянно проживающим
на территории зоны проживания с льготным
социально-экономическим статусом и
зарегистрированным в установленном
порядке в качестве безработных"
/\
\/В _____________________________________________________ территориальный
отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области
/\
\/В территориальный сектор N _________(________________) территориального
отдела по городу Рязани
ЗАЯВЛЕНИЕ N______________________
(регистрационный номер)
НА ВЫПЛАТУ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ,
ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ЗОНЫ РАДИАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ И
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ В КАЧЕСТВЕ БЕЗРАБОТНЫХ
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Серия, номер документа |
|
Кем выдан |
|
Дата выдачи |
|
Дата рождения |
|
Прошу назначить ежемесячное дополнительное пособие на основании:
статьи 19 Закона РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной защите
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"
по категории (отметить необходимое)
граждане, постоянно проживающие на территории зоны с льготным
социально-экономическим статусом и зарегистрированные в установленном
порядке в качестве безработных
Причитающуюся мне сумму ежемесячного дополнительного пособия прошу
перечислять (отметить необходимое)
/\
\/в отделение почтовой связи по месту жительства N ______________________
/\
\/на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка __________________ номер филиала _____________________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
/\
\/копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
/\
\/копия документа, удостоверяющего личность
/\
\/справка из органов занятости о признании гражданина в установленном
порядке безработным
/\
\/трудовая книжка
Расписка получателя
Я, ______________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество)
ознакомлен(а) с Порядком осуществления выплаты ежемесячного
дополнительного пособия гражданам, имеющим право на меры социальной
поддержки в соответствии с Законом РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на ЧАЭС".
Обязуюсь в течение 10 дней сообщить об обстоятельствах, влекущих
прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).
С порядком в
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.