Приложение N 5. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного)
капитала гражданам, имеющим трех и более детей,
являющихся гражданами Российской Федерации,
зарегистрированным по месту жительства
на территории Рязанской области"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г.,
12 января, 15 мая 2015 г.)

_________________________________________________________________________

     (наименование районного структурного подразделения государственного

   казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты

                     населения Рязанской области")

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о распоряжении средствами (частью средств)

                    материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                         (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения гражданина,

                            являющегося владельцем сертификата)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                                 (почтовый адрес места жительства)

5. Прошу направить  средства  (часть  средств)  материнского  (семейного)

капитала на: ____________________________________________________________

                              (указать вид расходов)

в размере _______________________________________ руб. _____________ коп.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

С направлениями  распоряжения  средствами  (части  средств)  материнского

(семейного) капитала,  утвержденными  Законом  Рязанской  области  от  15

ноября 2011 года N 105-ОЗ, ознакомлен(а)

________________________________________________________________________.

                         (подпись заявителя)

Родительских прав  в   отношении   ребенка   (детей)   не   лишалась(ся),

лишалась(ся) (нужное подчеркнуть).

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против  личности,  в

отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) _________________________________________________________.

                                 (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным   законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

___________ ____________________

  (дата)    (подпись заявителя)

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

____________ _______________________

   (дата)          (подпись)

Данное согласие  действует  с  момента  подачи  настоящего  заявления  до

окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

Данные, указанные в заявлении,  соответствуют  представленным  документам

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного)  капитала  и

документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                              (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста)