Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 10
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 05.07.2010 N 589
См. данную форму в редакторе MS-Word
________________________ "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
Министерство здравоохранения Рязанской области
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности
с "____"_________ 201__ г.
г. _________ ____ч. ____ мин.
по "____"_________ 201__ г.
____ч. ____ мин.
Комиссией министерства здравоохранения Рязанской области (уполномоченным
должностным лицом) в составе:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
действующей на основании приказа министерства здравоохранения Рязанской
области от "____" _____________ 201__ г. N _______ осуществлена проверка
возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности, регламентированных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности":
_________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
юридический адрес: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
контактный телефон: _____________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
При проверке со стороны _________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
присутствовали:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц, постановки на учет в налоговом органе, постановки на учет в
государственном органе статистики)
ОГРН (ГРН) ___________________________________
ИНН __________________________________________
ОКПО _________________________________________
Учредительные документы: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности
или ином законном основании соответствующих помещений, зданий,
необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации права
собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ
(услуг): врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты,
операционные и иные кабинеты: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на
объект деятельности соискателя лицензии: ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином
законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя
руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности, - высшего (среднего в случае выполнения работ и услуг по
доврачебной помощи) профессионального медицинского образования,
послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)
образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп.
"б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации
от 22 января 2007 г. N 30):
4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на
должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном
медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных
документов федерального органа исполнительной власти в сфере
здравоохранения и социального развития):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии
с записями в трудовой книжке): __________________________________________
5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином
законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о
послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном
медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных
документов федерального органа исполнительной власти в сфере
здравоохранения и социального развития):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.2. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии
с записями в трудовой книжке):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие
у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выводы:
В результате проведенной проверки министерством здравоохранения Рязанской
области возможности выполнения лицензионных требований и условий
установлено:
соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям
и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты настоящего
акта и работы и услуги):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
_____________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ __________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
В журнале учета контрольно-надзорных мероприятий сделана запись N _______
от __________________ (журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).
Со стороны ______________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
с актом проверки ознакомлены/отказались:
_____________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_____________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Приложение:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.