Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещении вреда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной денежной

компенсации в возмещение вреда,

причиненного здоровью граждан в связи

с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ

по ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС"

/\ В ____________________________________________________ территориальный

\/ отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

\/ территориального отдела по городу Рязани

        ЗАЯВЛЕНИЕ         N ______________________

                           (регистрационный номер)

            О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ (СУММЫ)

                             В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию (сумму) на основании:

статьи 14 Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О  социальной  защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

/\

\/ инвалид I группы вследствие Чернобыльской катастрофы

/\

\/ инвалид II группы вследствие Чернобыльской катастрофы

/\

\/ инвалид III группы вследствие Чернобыльской катастрофы

/\

\/ нетрудоспособный иждивенец умершего инвалида ЧАЭС

/\

\/ граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие аварии на  ЧАЭС,

повлекшей  утрату   трудоспособности,   независимо от  степени   утраты

трудоспособности (без установления инвалидности)

ч. 2 ст. 2 ФЗ от 12.02.2001 г. N 5-ФЗ "О внесении изменений и  дополнений

в Закон   РФ  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию

радиации    вследствие   катастрофы   на  ЧАЭС"  по  категории  (отметить

необходимое)

/\

\/ член семьи, потерявший   кормильца   из   числа  граждан,  погибших  в

результате Чернобыльской катастрофы, умерших вследствие лучевой болезни и

других заболеваний, возникших в связи с Чернобыльской катастрофой

Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной  компенсации  (суммы)  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ________________________ номер филиала _______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ копию паспорта

/\

\/ копию специального документа инвалида

/\

\/ копию   справки   федерального   государственного  учреждения  медико-

социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности

/\

\/ копию заключения  межведомственного  экспертного  совета  или  военно-

врачебной  комиссии   о  причинной   связи  инвалидности  с  радиационным

воздействием

/\

\/ копию свидетельства о смерти кормильца

/\

\/ справку о составе семьи

/\

\/ документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных  иждивенцев  (копии

свидетельств  о рождении детей,  пенсионного  удостоверения,  справки  об

установлении инвалидности, трудовой книжки и другие)

/\

\/ справку о среднем месячном заработке умершего кормильца

/\

\/ копию заключения межведомственного   экспертного  совета  или  военно-

врачебной комиссии о связи  смерти  (гибели)  кормильца  с  последствиями

Чернобыльской катастрофы

/\

\/ справку о том, что один из родителей,  супруг  (супруга)  либо  другой

член семьи независимо от его возраста и трудоспособности занят уходом  за

детьми, братьями, сестрами, внуками  умершего  кормильца,  не  достигшими

возраста 14 лет, либо хотя  и  достигшими   указанного  возраста,  но  по

заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

или    лечебно-профилактических   учреждений    государственной   системы

здравоохранения   признанными    нуждающимися  по  состоянию  здоровья  в

постоянном уходе, и не работает

/\

\/ справку учебного заведения о  том,  что  имеющий  право  на  получение

ежемесячной денежной суммы член семьи умершего кормильца  учится  в  этом

учебном заведении по очной форме обучения

/\

\/ справка федерального   государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления

инвалидности)

                         Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                         (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячных  денежных

компенсаций гражданам, имеющим  право  на  меры  социальной  поддержки  в

соответствии с Законом РФ N 1244-1 от 15.05.1991 г. "О социальной  защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

ЧАЭС", ФЗ от 12.02.2001 г. N 5-ФЗ "О внесении изменений  и  дополнений  в

Закон РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь   в  течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке на счет Федеральной службы по труду и занятости) ознакомлен (а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное    согласие    действует  на  период  назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________________________ Линия отреза __________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю (представителю заявителя)) о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста