Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствии ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Назначение

и выплата гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, ежемесячной денежной компенсации на

приобретение продовольственных товаров"

/-\

| |B ____________________________________________________________________

\-/территориальный   отдел   (сектор)   социальной   защиты   населения

/-\             Рязанской    области

| |В территориальный сектор N ______________________ ( ________________ )

\-/       территориального отдела по городу Рязани

               ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________________________

                            (регистрационный номер)

              О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ГРАЖДАНАМ,

            ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ

       ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ,

           ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ

                     ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на

приобретение продовольственных товаров на основании:

пункта 6 статьи 2 Федерального закона РФ N 2-ФЗ от 10.01.2002 г.

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

/-\  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

| |Граждане, получившие суммарную (накопительную) эффективную дозу

\-/  облучения,  превышающую 25 с3в (бэр)

Причитающуюся  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  прошу перечислять

                    (отметить необходимое)

/-\

| |в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

\-/

/-\

| |на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен (а)  с Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячной  денежной

компенсации на  приобретение продовольственных товаров гражданам, имеющим

право на меры социальной поддержки в  соответствии с  Федеральным законом

РФ   N 2-ФЗ  от  10.01.2002 г.   "О   социальных   гарантиях   гражданам,

подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне".

Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить   об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен (а).

В соответствии  со  статьей  9 Федерального  закона от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку  и  передачу  персональных   данных,   указанных  в   настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное  согласие   действует   на  период   назначения   и  осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В случае  отзыва настоящего  согласия обязуюсь  предоставить  заявление с

указанием причин и даты прекращения действия согласия

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

___________________________ Линия отреза ________________________________

                      Расписка-уведомление

       (выдается на руки заявителю (представителю заявителя))

   о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации

             на приобретение продовольственных товаров

_________________________________________________________________________

      (указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер

                       социальной поддержки)

_____________________     _____________________       ___________________

Регистрационный номер     Дата приема заявления       Подпись специалиста

      заявления