Приложение N 5. Сведения о фактических расходах на проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Возмещение 50% стоимости проезда

на междугородном транспорте для детей, нуждающихся

в санаторно-курортном лечении"

                            Сведения

               о фактических расходах на проезд

         к месту санаторно-курортного лечения и обратно

N п/п	Ф.И.О., дата рождения (ребенка)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка	Ф.И.О., дата рождения (сопровождающего) степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность сопровождающего	Адрес регистрации	Адрес фактического места жительства
1	2	3	4	5	6	7

Наименование учреждения, выдавшего путевку	Наименование и адрес санаторно-курортного учреждения, куда направлен ребенок	Стоимость проезда		Сумма, затраченная на проезд (в оба конца)	Категория семьи	Среднедушевой доход семьи (на момент убытия)
		к месту лечения	обратно
8	9	10	11	12	13	14

Начальник __________________________________

отдела (сектора) социальной защиты населения

министерства социальной защиты

Рязанской области                           (подпись, печать)