Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Возмещение 50% стоимости проезда

на междугородном транспорте для детей, нуждающихся

в санаторно-курортном лечении"

                                       Министру социальной защиты

                                       населения Рязанской области

                                       __________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                       от _______________________________

                                                   Ф.И.О.

                                       Дата рождения ____________________

                                       Паспорт __________________________

                                       Выдан ____________________________

                                                       (кем)

                                       __________________________________

                                                   (дата выдачи)

                                       зарегистрированной(ого) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       телефон: ________________________.

                               заявление.

Прошу Вас возместить 50% стоимости проезда на междугородном транспорте  к

месту лечения моего ребенка, ____________________, 19___ года рождения, в

соответствии с законом Рязанской области от 24  марта 2005 г.  N 40-ОЗ "О

возмещении  стоимости  проезда  на  междугородном  транспорте  для детей,

нуждающихся в санаторно-курортном лечении".

Перечень прилагаемых документов:

- справка о составе семьи (оригинал);

- заключение     государственного     или    муниципального    учреждения

здравоохранения  о  направлении  ребенка  на санаторно-курортное лечение;

- проездные документы ребенка и  сопровождающего  его  лица  (оригиналы);

- копия отрывного талона к санаторно-курортной путевке в  соответствующее

санаторно-курортное   учреждение,  заверенная  руководителем  учреждения,

выдавшего путевку;

- справки о доходах  всех  членов  семьи  (на  момент  убытия  ребенка  в

санаторно-курортное учреждение)  за  три  последних  календарных  месяца,

предшествующих месяцу убытия  ребенка  в  санаторно-курортное  учреждение

(оригиналы);

- копия первого листа сберегательной книжки.

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и  муниципальных услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное  согласие  действует на период возмещения 50% стоимости проезда на

междугородном      транспорте    в     санаторно-курортное    учреждение.

Дата                                                              подпись