Приложение N 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Компенсация стоимости путевок в детские санатории

и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного

действия Российской Федерации"

                             Министру социальной защиты населения

                             Рязанской области

                             ____________________________________________

                                                Ф.И.О.

                             от _________________________________________

                                                Ф.И.О.

                             ___________________________________________,

                                         (паспортные данные)

                             проживающей (его) по адресу:

                             ___________________________________________,

                             телефон:

                            заявление.

Прошу   мне   осуществить   выплату  компенсации  расходов,  связанных  с

самостоятельным приобретением путевки для моего ребенка

_______________________________________, _________________ года рождения,

Ф.И.О. ребенка                          полная дата рождения

в _____________________________         в период ________________________

201___ года.

наименование санаторно-оздоровительного учреждения

Приложение:

1) копии свидетельства о рождении ребенка;

2) договор, заключенный заявителем и санаторно-курортным учреждением;

3) справка с места работы заявителя;

4) квитанция об оплате;

5) обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение;

6) копия документа с реквизитами для перечисления компенсации расходов.

Дата                                                    подпись