Приложение N 5. Заявление на предоставление путевки для ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Обеспечение путевками детей граждан,

работающих по служебному контракту,

контракту, трудовому договору,

детей индивидуальных предпринимателей,

детей-сирот, детей, оставшихся

без попечения родителей, в детские санатории и

санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия"

                                     Министру социальной защиты населения

                                     Рязанской области

                                     ____________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                     от _________________________________

                                                    Ф.И.О.

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (паспортные данные)

                                     ___________________________________,

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                                заявление

Прошу предоставить путевку для моего ребенка ____________, ______________

года рождения, в ________________________________________________________

                          наименование оздоровительного учреждения

в период _______________________ 201__ года.

Приложение:

1) справка формы N 070/У-04;

2) справка с места работы;

3) копия свидетельства о рождении ребенка.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Дата                                                              подпись