Приложение N 3. Заявление о сохранении среднего заработка на период обучения новым профессиям (специальностям) при отсутствии возможности первоочередного трудоустройства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Сохранение среднего заработка на период

обучения новым профессиям и трудоустройства

гражданам, эвакуированным и переселенным

(переселяемым), а также выехавшим в

добровольном порядке на новое место жительства

с территории отдельных зон радиоактивного

загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

В _______________________________________________________ территориальный

отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани

ЗАЯВЛЕНИЕ                  N________________

                        (регистрационный номер)

       О СОХРАНЕНИИ СРЕДНЕГО ЗАРАБОТКА НА ПЕРИОД ОБУЧЕНИЯ НОВЫМ

        ПРОФЕССИЯМ (СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ) ПРИ ОТСУТСТВИИ ВОЗМОЖНОСТИ

                   ПЕРВООЧЕРЕДНОГО ТРУДОУСТРОЙСТВА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить выплату среднего заработка на основании:

статьи  17  Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое)

/-\ граждане, эвакуированные из зоны отчуждения

\-/

/-\ граждане, переселенные (переселяемые) из зоны отселения

\-/

/-\ граждане,  выехавшие  добровольно на новое место жительства из зоны с

\-/ правом на отселение

Причитающуюся  мне выплату среднего заработка прошу перечислять (отметить

необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала _______________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

\-/

/-\ справка  о  размере  среднего  заработка  с  последнего места работы,

\-/ подписанная  руководителем  организации  и  главным   бухгалтером  (с

расшифровкой подписей) и заверенная печатью

/-\ справка  из  органов занятости о признании гражданина в установленном

\-/ порядке  безработным, содержащая информацию о направлении на обучение

новой  профессии  (специальности)  (справка  представляется на усмотрение

заявителя (представителя заявителя))

/-\ справка  с  места  учебы  с  указанием срока обучения новой профессии

\-/ (специальности)

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления   выплаты   среднего  заработка

гражданам,  имеющим  право  на меры социальной поддержки в соответствии с

Законом  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О  социальной  защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС".

Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С  порядком  возвращения  излишне полученных сумм (возврат в добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я даю согласие на получение, хранение, обработку и

передачу  персональных  данных,  указанных в настоящем заявлении, с целью

получения выплаты среднего заработка.

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

среднего заработка.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________________________ Линия отреза ____________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю (представителю заявителя))
о сохранении среднего заработка на период обучения новым профессиям (специальностям) при отсутствии возможности первоочередного трудоустройства
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста