Приложение N 4. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда "Ветеран труда Рязанской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение звания "Ветеран труда

Рязанской области"

/-\ В ___________________________________________________ территориальный

\-/ отдел  (сектор)  социальной  защиты   населения   Рязанской  области,

расположенный по адресу:_________________________________________________

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу ___

_________________________________________________________________________

/-\ В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу ______________________

\-/ _____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                       N

                               (регистрационный номер)

         О ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ВЕТЕРАН ТРУДА РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ"

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу   присвоить  звание  "Ветеран труда Рязанской области" на основании

Закона  Рязанской  области  от  03 ноября 2009 года N 139-ОЗ "О ветеранах

труда  Рязанской  области",  Порядка  присвоения  звания  "Ветеран  труда

Рязанской  области", утвержденного Постановлением Правительства Рязанской

области от 24 декабря 2009 года N 351.

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копию паспорта;

\-/

/-\ копию  трудовой книжки (либо выписку из трудовой книжки, заверенную в

\-/ установленном порядке);

/-\ выписку   из   индивидуального  лицевого  счета застрахованного лица,

\-/ выданную  территориальными  органами   государственного  учреждения -

Отделение  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации по Рязанской области

(в случае, если на дату назначения пенсии страховой стаж составляет менее

45 лет для мужчин и 40 лет для женщин);

/-\ личную фотографию размером 3 х 4 см.

\-/

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия ______ номер ______ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт _________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________ ________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ ________________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя Заявителя

                          Расписка Заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен (а)  с  Порядком  и условиями присвоения звания "Ветеран труда

Рязанской  области"  в  соответствии  с  Законом  Рязанской   области  от

03 ноября  2009 года  N 139-ОЗ  "О  ветеранах  труда  Рязанской области",

Порядком   присвоения   звания   "Ветеран   труда   Рязанской   области",

утвержденным Постановлением Правительства Рязанской области от 24 декабря

2009 года N 351.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу   персональных   данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, с целью присвоения звания "Ветеран труда Рязанской области".

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов для присвоения звания "Ветеран труда Рязанской области"
(указать фамилию, имя, отчество)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста