Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

"Назначение и выплата отдельным категориям

инвалидов (в том числе детям-инвалидам),

постоянно проживающим на территории

Рязанской области, ежегодной денежной

компенсации расходов, связанных

с эксплуатацией транспортных средств"

                                   Министру социальной защиты

                                   населения Рязанской области __________

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                   дата рождения ________________________

                                   категория ____________________________

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан ________________________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу  произвести  выплату  ежегодной  денежной  компенсации, связанной с

эксплуатационными расходами на транспортное средство ____________________

_________________________________________________________________________

         (марка автомобиля, дата получения, условия получения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период:

с _______________________________ по ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я  даю  свое  согласие  на   обработку  в   установленном  порядке   моих

персональных  данных  с целью  выплаты  ежегодной  денежной  компенсации,

связанной  с  эксплуатационными  расходами   на  транспортное   средство.

Достоверность сведений подтверждаю.

"__" __________________ 20__ г.                  ___________

                                                   Подпись