Приложение N 3. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача удостоверений гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и

другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы или с работами

по ликвидации последствий катастрофы

на Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"

                                         УТВЕРЖДАЮ:

                               _______________________________

                                     (Ф.И.О., должность)

                               _______________________________

                                         (подпись)

                               МП

                               "__" __________________ 20__ г.

                            ВЕДОМОСТЬ

выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь

      или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

               вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

              инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата (*)	Примечание (**)
1	2	3	4	5	6	7	8

__________________________________________   ___________   ______________

    (Должность лица, ответственного           (подпись)       (Ф.И.О.)

  за оформление и выдачу удостоверений