Приложение N 6. Журнал регистрации заявлений на предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление бесплатного проезда

на междугородном транспорте к месту

лечения и обратно"

   Журнал регистрации заявлений на предоставление бесплатного проезда

         на междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Дата	N п/п	ФИО, подпись заявителя	Адрес, телефон	Предоставление именных направлений на право получения проездных документов	Возмещение расходов на оплату проезда к месту лечения и обратно				Дата направления документов в МСЗН
				Дата поездки (туда - обратно)	Маршрут	Количество предоставляемых именных направлений	Дата поездки (туда - обратно)	Маршрут
1	2	3	4	5		6	7	8	9