Приложение N 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление бесплатного проезда

на междугородном транспорте к месту

лечения и обратно"

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области

                                В.Н. Глонти

                                От ______________________________________

                                                Фамилия

                                _________________________________________

                                             Имя, отчество

                                Проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Паспорт: ________________________________

                                Выдан ___________________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                Телефон _________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   дать   поручение   соответствующему   структурному  подразделению

министерства  произвести оформление проездных документов (железнодорожным

и  (или)  автомобильным  транспортом)  для следования к месту лечения или

санаторно-курортного лечения и обратно.

В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации  предоставления  государственных и муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.

"______" ________________ 2011 г.          ______________________________

                                             Личная подпись заявителя

Билеты получены

"______" ________________ 2011 г.          ______________________________

                                             Личная подпись заявителя