Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения ветерана боевых действий

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту"Выдача удостоверения
ветерана боевых действий"
(с изменениями от 19 июня 2014 г., 15 мая 2015 г.)

/-\

\-/ В отдел по _________________________________________ государственного

казенного учреждения Рязанской  области   "Управление социальной   защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ              N ______________________

                       (регистрационный номер)

           О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ВЕТЕРАНА БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  оформить  и  выдать  удостоверение  ветерана  боевых  действий  на

основании Постановления Правительства Российской Федерации  от 19.12.2003

N 763 "Об удостоверении ветерана боевых действий", по категории:

- гражданские    лица,   участвовавшие   в   операциях    при  выполнении

правительственных боевых заданий по разминированию территорий и  объектов

на территории СССР и  территориях  других  государств  с 10 мая 1945 года

по 31 декабря 1951 года.

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
справки и другие архивные документы учреждений и организаций, подтверждающие факт участия в разминировании территорий и объектов в период с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1957 года
фотография заявителя размером 3 x 4 см

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя	Представитель заявителя ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия __________ номер ____________ дата выдачи _____________ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ___________________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены ___________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	________________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с  Инструкцией  о  Порядке  выдачи  удостоверения  ветерана

боевых действий,  утвержденной  Постановлением  Правительства  Российской

Федерации    от   19.12.2003  N 763  "Об  удостоверении  ветерана  боевых

действий".

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку    и  передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения ветерана Великой Отечественной

войны.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------- линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для выдачи удостоверения ветерана боевых действий
В целях оформления и выдачи удостоверения ветерана боевых действий отделом ___________ ____________ государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/МФЦ у заявителя ______________________________________________________ приняты следующие документы: (указать фамилию, имя, отчество)
Перечень документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
справки и другие архивные документы учреждений и организаций, подтверждающие факт участия в разминировании территорий и объектов в период с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1957 года
фотография заявителя размером 3 x 4 см
Регистрационный номер заявления ____ Дата приема заявления ____ Подпись специалиста ____ Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения принимается в месячный срок со дня принятия от гражданина заявления на предоставление государственной услуги. Ожидаемый срок представления государственной услуги _________________________________ Число, месяц, год