Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению

министерства

социальной защиты населения

Рязанской области

от 20 июля 2012 г. N 25

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Обеспечение отдельных категорий

граждан санаторно-курортным лечением

                              Министерство социальной защиты населения

                              Рязанской области

                              Министру В.Н. Глонти

                              ___________________________________________

                              (от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)

                              ___________________________________________

                              Дата и место рождения: ____________________

                              ___________________________________________

                              Проживающего(ей) по адресу:________________

                              ___________________________________________

                              Документ, удостоверяющий личность:

                              вид документа _____________________________

                              серия _____ номер _________________________

                              кем выдан _________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                              Контактный телефон ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в соответствии с пунктом 1.1  и  абзацем  4  части  1  статьи  6.2.

Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной  социальной

помощи" предоставить мне санаторно-курортную  путевку  в  качестве  лица,

сопровождающего инвалида 1 группы, ребенка-инвалида ____________________.

                                        нужное подчеркнуть ФИО получателя

                                        социальной услуги по

                                        санаторно-курортному лечению

Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от ______

N _______, выданную _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,

                          выдавшего справку)

прилагаю.

В   соответствии  с   Федеральным   законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"  я  даю

согласие на хранение, обработку, сбор  и  передачу  персональных  данных.

"______" ________________ 20____ г. _____________________________________

                                    (Личная подпись заявителя)

        заполняется сотрудником территориального отдела (сектора)

                       социальной защиты населения

Сопровождает инвалида 1 группы, ребенка-инвалида ________________________

Нужное подчеркнуть                      ФИО получателя соц. услуги по СКЛ

Дата регистрации заявления _____________.

Регистрационный номер __________________________________________________.

                         N заявления получателя соц. услуги по СКЛ

"_____" ________________ 20_____ г. _____________________________________

                                    (Подпись сотрудника, ответственного

                                    за выдачу путевок)

       Отметки ТО (ТС) о регистрации заявления на предоставление

    санаторно-курортного лечения и выдаче санаторно-курортной путевки

(Заполняется   сотрудниками    территориального   отдела  (сектора)  МСЗН

Рязанской области на оборотной стороне заявления)

ВЫДАТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ПУТЕВКУ

в санаторно-курортное учреждение ________________________________________

период заезда ___________________________________________________________

________________________________________ в качестве лица, сопровождающего

(кому - ФИО заявителя полностью)

инвалида 1 группы (ребенка-инвалида) ____________________________________

на основании приказа министерства социальной  защиты населения  Рязанской

области

от _____________ N _________.

Начальник ТО (ТС) МСЗН __________________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Серия и N путевки _______________________________________________________

Дата выдачи путевки _____________________________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку _________________________________________

Санаторно-курортную путевку N __________________ серия ______________ для

сопровождения ____________________________ в санаторий __________________

ФИО получателя соц. услуги по санаторно-курортному лечению

получил бесплатно.

"______" ________________ 20______ г. ___________________________________

                                      Личная подпись сопровождающего лица