Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 20 июля 2012 г. N 25 "О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты министерства социальной защиты населения Рязанской области, регулирующие порядок предоставления государственных услуг" (утратило силу)
- Приложение N 3
Приложение N 3
Приложение N 3
министерства
социальной защиты населения
Рязанской области
от 20 июля 2012 г. N 25
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение отдельных категорий
граждан санаторно-курортным лечением
Министерство социальной защиты населения
Рязанской области
Министру В.Н. Глонти
___________________________________________
(от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________
Дата и место рождения: ____________________
___________________________________________
Проживающего(ей) по адресу:________________
___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
вид документа _____________________________
серия _____ номер _________________________
кем выдан _________________________________
дата выдачи _______________________________
СНИЛС _____________________________________
Контактный телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2. Федерального
закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в
целях профилактики основных заболеваний.
Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от ______
N _______, выданную _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,
выдавшего справку)
прилагаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю
согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.
"______" ________________ 20____ г. _____________________________________
(Личная подпись заявителя
---------------------------- линия отреза -------------------------------
Уважаемый(ая)
_____________________________________!
Ваше заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение,
осуществляемое в целях профилактики основного заболевания (профиль
заболевания _____________________________), зарегистрировано ___________.
указать профиль заболевания дата
Регистрационный номер ____________.
"____" ___________ 20____ г. ____________________________________________
Подпись, расшифровка подписи (ФИО) сотрудника,
ответственного за выдачу путевок
Отметки ТО (ТС) о регистрации заявления на предоставление
санаторно-курортного лечения и выдаче санаторно-курортной путевки
(Заполняется сотрудниками территориального отдела (сектора) МСЗН
Рязанской области на оборотной стороне заявления)
Дата регистрации заявления ___________. Регистрационный номер __________.
"_____" ________________ 20_____ г. _____________________________________
(Подпись сотрудника, ответственного
за выдачу путевок)
-------------------------------------------------------------------------
Порядок предоставления санаторно-курортной путевки в соответствии с
Постановлением Правительства Рязанской области от 31.12.2009 N 384 мне
разъяснен.
"______" ________________ 20____ г. _____________________________________
(Личная подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
Право на получение в 20______ году услуги по санаторно-курортному лечению
в соответствии с пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона
от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на момент
выдачи санаторно-курортной путевки по данным ИБД проверено.
"_____" ________________ 20_____ г. _____________________________________
(Подпись сотрудника, ответственного
за выдачу путевок)
ВЫДАТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ПУТЕВКУ
в санаторно-курортное учреждение ________________________________________
период заезда ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(кому - ФИО заявителя полностью)
на основании приказа министерства социальной защиты населения Рязанской
области от _____________ N _______.
Начальник ТО (ТС) МСЗН __________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.
Серия и N путевки _______________________________________________________
Дата выдачи путевки _____________________________________________________
Подпись лица, выдавшего путевку _________________________________________
Санаторно-курортную путевку N _______________ серия _____________________
в санаторий __________________________________________ получил бесплатно.
"______" ________________ 20______ г. ___________________________________
Личная подпись заявителя
------------------------- линия отреза ----------------------------------
Внимание!
Доводим до Вашего сведения, что регистрационный номер заявления о
предоставлении санаторно-курортной путевки присваивается в порядке общей
очередности, сформированной с учетом даты и времени обращения граждан по
данному вопросу в территориальные отделы (секторы) министерства
социальной защиты населения, на основании данных единой электронной
информационной базы данных АСП, работающей через сеть Интернет в режиме
реального времени на всей территории Рязанской области.
В случае технического сбоя, и, как следствие, возможных ошибок, номер
регистрации Вашего заявления будет скорректирован, а информация,
уточняющая номер регистрации, будет направлена в Ваш адрес в течение
10 дней с момента Вашего обращения.
|
<< Приложение N 2 |
Приложение >> N 4 |
|
|
Содержание Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 20 июля 2012 г. N 25 "О внесении изменений... |