Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению

министерства

социальной защиты населения

Рязанской области

от 20 июля 2012 г. N 25

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Обеспечение отдельных категорий

граждан санаторно-курортным лечением

               Министерство социальной защиты населения Рязанской области

               Министру В.Н. Глонти _____________________________________

                              (от кого: Фамилия, имя, отчество полностью)

               Дата и место рождения: ___________________________________

               Документ, удостоверяющий личность:

               Вид документа: _______________ серия _____ номер _________

               кем выдан ________________________________________________

               дата выдачи ______________________________________________

               на   основании   документа,   подтверждающего   полномочия

               представителя  гражданина   или   законного  представителя

               несовершеннолетнего      или      недееспособного     лица

               __________________________________________________________

               (наименование и номер документа, кем выдан,  дата  выдачи)

               __________________________________________________________

               действующего(ей) в интересах

               __________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество полностью)

               Дата и место рождения: ___________________________________

               Проживающего(ей) по адресу: ______________________________

               __________________________________________________________

               Документ, удостоверяющий личность:

               Вид документа: _______________ серия _____ номер _________

               кем выдан ________________________________________________

               дата выдачи ______________________________________________

               СНИЛС ____________________________________________________

               контактный телефон _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в соответствии с пунктом  1.1  части  1  статьи  6.2.  Федерального

закона от  17.07.1999  N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной  помощи"

предоставить путевку на  санаторно-курортное  лечение,  осуществляемое  в

целях профилактики основных заболеваний, _______________________________.

              (кому: Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги)

Медицинскую справку по форме N 070/у-04 (для получения путевки) от ______

N _______, выданную ___________________________________________ прилагаю.

    (Наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения,

                            выдавшего справку)

В   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" и Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг"  я  даю

согласие на хранение, обработку,  сбор и  передачу  персональных  данных.

"____" ______________ 20____ г. _________________________________________

                                (Личная подпись законного представителя)

--------------------------- линия отреза --------------------------------

Уважаемый(ая) __________________________________________________________!

Ваше заявление о предоставлении путевки  на  санаторно-курортное  лечение

__________________________, осуществляемое в целях профилактики основного

(Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги)

заболевания (профиль заболевания ______________________________________),

                                       указать профиль заболевания

зарегистрировано ________________. Регистрационный номер _______________.

                      дата

"____" __________ 20____ г. _____________________________________________

                           Подпись, расшифровка подписи (ФИО) сотрудника,

                           ответственного за выдачу путевок

        Отметки ТО (ТС) о регистрации заявления на предоставление

    санаторно-курортного лечения и выдаче санаторно-курортной путевки

(Заполняется   сотрудниками   территориального  отдела   (сектора)   МСЗН

Рязанской области на оборотной стороне заявления)

Дата регистрации заявления __________. Регистрационный номер ___________.

"_____" ________________ 20_____ г. _____________________________________

                                    (Подпись сотрудника, ответственного

                                    за выдачу путевок)

-------------------------------------------------------------------------

Порядок  предоставления  санаторно-курортной  путевки  в  соответствии  с

Постановлением Правительства Рязанской области от  31.12.2009  N 384  мне

разъяснен.

"______" ________________ 20____ г. _____________________________________

                                 (Личная подпись законного представителя)

-------------------------------------------------------------------------

Право на получение в 20______ году услуги по санаторно-курортному лечению

в соответствии с пунктом 1.1  части  1  статьи  6.2  Федерального  закона

от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной  помощи"  на  момент

выдачи санаторно-курортной путевки по данным ИБД проверено.

"_____" ________________ 20_____ г. _____________________________________

                                    (Подпись сотрудника,

                                    ответственного за выдачу путевок)

ВЫДАТЬ САНАТОРНО-КУРОРТНУЮ ПУТЕВКУ

в санаторно-курортное учреждение ________________________________________

период заезда ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (кому - ФИО заявителя полностью)

на основании приказа министерства социальной защиты  населения  Рязанской

области от _____________ N _______.

Начальник ТО (ТС) МСЗН __________________________________________________

                                (подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Серия и N путевки _______________________________________________________

Дата выдачи путевки _____________________________________________________

Подпись лица, выдавшего путевку _________________________________________

Санаторно-курортную путевку N ______________ серия ______________________

в санаторий __________________________________________ получил бесплатно.

"______" ________________ 20______ г. ___________________________________

                                 (Личная подпись законного представителя)

---------------------------- линия отреза -------------------------------

Внимание!

Доводим  до  Вашего  сведения,  что  регистрационный  номер  заявления  о

предоставлении санаторно-курортной путевки присваивается в порядке  общей

очередности, сформированной с учетом даты и времени обращения граждан  по

данному   вопросу   в  территориальные   отделы   (секторы)  министерства

социальной защиты  населения,  на  основании  данных  единой  электронной

информационной базы данных АСП, работающей через сеть Интернет  в  режиме

реального времени на всей территории Рязанской области.

В случае технического сбоя, и, как  следствие,  возможных  ошибок,  номер

регистрации   Вашего  заявления   будет  скорректирован,  а   информация,

уточняющая номер регистрации, будет направлена  в  Ваш  адрес  в  течение

10 дней с момента Вашего обращения.".