Приложение 2. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

"Признание в установленном порядке

жилых помещений муниципального

жилищного фонда непригодными для

проживания"

                                АКТ

                     обследования помещения

N ________________________________ ______________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

     (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

________________________________________________________________________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

     органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

       местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

         организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _______________________.

            (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода вэксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем    здания,

оборудования и механизмов  и  прилегающей      к     зданию    территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным   требованиям     с    указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

________________________________________________________________________.

(кем проведен контроль (испытание), по    каким    показателям,     какие

фактические значении получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и   предлагаемые меры,     которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания   нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по      результатам     обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________

              (подпись)                   (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

__________________________________ __________________________________

             (подпись)                    (ф.и.о.)

__________________________________ __________________________________

             (подпись)                    (ф.и.о.)

__________________________________ __________________________________

             (подпись)                    (ф.и.о.)

__________________________________ __________________________________

             (подпись)                    (ф.и.о.)