Приложение N 3. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Рязани от 25 октября 2016 г. N 4643 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к постановлениюадминистрации города Рязани
от 21 августа 2012 г. N 4352
(с изменениями от 25 октября 2016 г.)

                                        Главе администрации города Рязани

                                        от ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

г. Рязань                                      _________________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

                   (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический адрес: _______________________________________ тел. _________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации _______________________________________ тел. __________

Паспорт: серия ______________ N __________, дата выдачи _________________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

              участка, на которых будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

           (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

            некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________

проезжая часть ______________ тротуар ___________ зеленая зона __________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

проезды ______________________ пешеходная дорожка _______________________

зеленая зона ________________________ отмостка __________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с __ ____ 20__ г. по __ ___ 20__ г.

               Гарантийные обязательства Заявителя (Заказчика)

С Правилами благоустройства территории муниципального образования - город

Рязань и Порядком проведения земляных работ ознакомлен.

Договор  с  подрядной  организацией  имеется.  Гарантирую  восстановление

нарушенного   благоустройства,   соблюдение  сроков  проведения  работ  в

соответствии с графиком,  соблюдение  Правил  благоустройства  территории

муниципального образования - город Рязань и Порядка  проведения  земляных

работ.

__ ______________ 20__ г. _______________________________________________

                             (подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________

                   (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес __________________________________ тел. _______________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации ___________________________________ тел. ______________

Паспорт: серия ______________ N _______________, дата выдачи ___________,

кем выдан _______________________________________________________________

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления: __

_________________________________________________________________________

         (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес: _________________________________ тел. _______________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Сведения о геодезической организации, выполняющей  исполнительную  съемку

прокладки инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

         (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес: _________________________________ тел. _______________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

                      Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем    соблюдение    сроков   проведения   работ,  восстановление

нарушенного    благоустройства   и   соблюдение  Правил   благоустройства

территории муниципального образования - город Рязань и Порядка проведения

земляных работ.

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

                     (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г. _________________________________________________

                     (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

К заявлению прилагается надлежащим образом оформленная копия доверенности.

Заявитель ________________________________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы)

М.П. "__" ____________ 20__ г.

Лист согласования N ____ от "__" ____________ 20__ г.