Приложение N 40

Приложение N 40

к постановлению

министерства социальной защиты

населения Рязанской области

"О внесении изменений в некоторые

нормативные правовые акты министерства

социальной защиты населения Рязанской

области, регулирующие порядок предоставления

государственных услуг в сфере выплат семье"

от 9 августа 2012 г. N 40

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного

пособия по уходу за ребенком лицам, не

подлежащим обязательному социальному

страхованию, и лицам, уволенным в связи

с ликвидацией организаций, в том

числе лицам, проживающим в зоне с

льготным социально-экономическим статусом"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

       министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения

   им возраста трех лет в соответствии с Законом Российской Федерации

        от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,

       подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

                        на Чернобыльской АЭС"

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

  имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им

возраста трех лет.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                             в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих   изменение  размера пособия или

прекращение выплаты, обязуюсь известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не  позднее  чем  в месячный  срок,  согласно

п. 83 Порядка и условий  назначения  и  выплаты  государственных  пособий

гражданам,    имеющим  детей,    утвержденных    приказом    министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009

N 1012н.

В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных и  муниципальных

услуг"   я  даю   согласие   на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных

________________________________________________________________________.

                            (Ф.И.О. получателя)

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Заявление  гражданина  и документы  для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком приняты

  Запрос в Федеральную службу исполнения наказаний по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

       Запрос в территориальный орган ГУ государственной службы

                занятости населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

 Запрос в Государственное учреждение - Рязанское региональное отделение

          Фонда социального страхования Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

     Запрос в орган социальной защиты населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

          Запрос в органы внутренних дел Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ Назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

           Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)