Приложение N 10

Приложение N 10

к постановлению

министерства социальной защиты

населения Рязанской области

"О внесении изменений в некоторые

нормативные правовые акты министерства

социальной защиты населения Рязанской

области, регулирующие порядок предоставления

государственных услуг в сфере выплат семье"

от 9 августа 2012 г. N 40

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги "Назначение и выплата

ежемесячного пособия беременной

женщине"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

       министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии

         с Законом Рязанской области от 12.01.2007 N 11-ОЗ

    "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

  имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с ________________________________ по ___________________________________

            (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на  содержание

ребенка

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

               на содержание которого выплачиваются алименты)

Прошу  исключить  из  общей  суммы   дохода   семьи  выплаченные алименты

в сумме _______ руб. _______ коп., удержанные по

_________________________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов

              (исполнительный лист или добровольный порядок)

Общая сумма доходов семьи составила:

N п/п	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                       (общая сумма прописью)

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                 в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства \---/

О наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия   или

прекращение выплаты, обязуюсь известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно

Закону Рязанской области от 13.12.2006 N 11-ОЗ  "О  дополнительных  мерах

социальной поддержки беременных женщин".

Об изменении дохода, влияющего на право получения  ежемесячного  пособия,

обязуюсь     сообщить   не   позднее  чем  в  3-месячный  срок,  согласно

Постановлению Правительства Рязанской  области  от 01.09.2010  N 206  "Об

утверждении порядков учета и исчисления  величины  среднедушевого  дохода

семьи, дающего право на  получение  денежных  выплат  гражданам,  имеющим

детей, и беременным женщинам".

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия беременной женщине.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия беременной женщины приняты

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

          Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)