Приложение N 48

Приложение N 48

к постановлению

министерства социальной защиты

населения Рязанской области

"О внесении изменений в некоторые

нормативные правовые акты министерства

социальной защиты населения Рязанской

области, регулирующие порядок предоставления

государственных услуг в сфере выплат семье"

от 9 августа 2012 г. N 40

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного

пособия при рождении ребенка

неработающим гражданам"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

       министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременного  пособия при рождении ребенка в соответствии

             с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

        "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

   имеющего право на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения:

а) зачислить на счет ____________________________________________________

                                        (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"   и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных и  муниципальных

услуг"  я  даю   согласие   на   хранение,  обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных

________________________________________________________________________.

                            (Ф.И.О. получателя)

Данное согласие действует на период  назначения и  осуществления  выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________           _____________/_______________________________/

                             (подпись)           (расшифровка)

Запрос в Государственное  учреждение - Рязанское  региональное  отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

              Запрос в органы социальной защиты населения

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ _________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление гражданина и документы для  определения права  на  назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

                Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для  определения права  на  назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись