Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования - Александро-Невский муниципальный район Рязанской области от 8 февраля 2013 г. N 87

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации,
прием документов органами опеки
и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над совершеннолетними
недееспособными или
не полностью дееспособными гражданами"
(с измененими от 8 февраля 2013 г.)

                            В организационно-правовой отдел администрации

                                Александро-Невского муниципального района

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю    согласие      организационно-правовому    отделу     администрации

Александро-Невского муниципального района Рязанской  области на обработку

(сбор,  систематизация, накопление,  хранение, уточнение) и использование

моих персональных данных (персональных данных моего подопечного) (Ф.И.О.,

дата  и  место  рождения,   адрес,  семейное,  социальное,  имущественное

положение,   образование,   профессия,   доходы  и   другая   информация,

относящаяся  к  определенному   или  определяемому  на  основании   такой

информации физическому лицу)  с целью установления и осуществления опеки,

защиты прав и интересов подопечного,  надзора за деятельностью опекунов и

попечителей, контроля за сохранностью  имущества и управлением имуществом

граждан, находящихся под опекой)

С проверкой  предоставленной  мною  информации  и направлением  для этого

запросов в соответствующие инстанции я согласен(на).

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

Подпись ____________________/___________________________________________/

Принял _______________________ __________________________________________

       (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял _______________________ __________________________________________

       (дата приема заявления)            (подпись специалиста)