Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

по исполнению муниципальной функции

"Осуществление муниципального земельного

контроля на территории муниципального

образования - Шиловский муниципальный

район Рязанской области"

Главе муниципального образования -

Шиловский муниципальный район

В.М. Фомину

от (Ф.И.О.) ___________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________

контактный телефон _____________________________

от _____________________________________________

(организационно-правовая форма, наименование юридического лица)

________________________________________________

юридический адрес

_________________________________________________________________________

________________________________________________

         телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (необходимо изложить следующие обстоятельства: место, время,

               обстоятельства происшедшего, наступившие

           __________________________________________________

  последствия, имеющиеся данные о лице, совершившем правонарушение. )

____________ __________________

   (дата)         (подпись)