Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с рождением ребенка в соответствии с Законом Рязанской области от 13.12.2006 г. N 163-ОЗ "О дополнительной поддержке граждан в связи с рождением ребенка"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

в связи с рождением ребенка"

 Начальнику ________________________ территориального отдела (сектора)

     министерства социальной защиты населения Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении единовременного пособия

           в связи с рождением ребенка в соответствии

       с Законом Рязанской области от 13.12.2006 г. N 163-ОЗ

 "О дополнительной поддержке граждан в связи с рождением ребенка"

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица, имеющего право

           на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации

Место жительства ________________________________________________________

          (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________

Прошу назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка.

Способ получения:        а) зачислить на счет ___________________________

                                                      (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                      в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

                         б) на почтовое отделение по месту жительства /-\

                                                                      \-/

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации  предоставления  государственных и муниципальных услуг" я

даю согласие  на  хранение,  обработку, сбор и передачу моих персональных

данных.

Данное согласие  действует  на  период назначения и осуществления выплаты

единовременного пособия в связи с рождением ребенка.

Дата ____________                  _______________ / ___________________/

                                     (подпись)         (расшифровка)

Заявление  гражданина  и документы для  определения права на назначение и

выплату  единовременного  пособия  в  связи  с рождением  ребенка приняты

Запрос  в  территориальный  отдел (сектор) министерства социальной защиты

населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

/-----------------------------------------------------------------------\

|        РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ           |

|                       С РОЖДЕНИЕМ РЕБЕНКА                             |

|Назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка размере,  |

|установленном                                                          |

|действующим законодательством.                                         |

|Начальник территориального отдела (сектора)                            |

|Дата ____________            ________________/_____________________/   |

|М.П.                           (подпись)         (расшифровка)         |

|Заявитель извещен о принятом решении                                   |

|Дата ____________      ______________________________/________________/|

|                  (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)   |

\-----------------------------------------------------------------------/

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия в связи с рождением ребенка отказать по причине __________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ____________ ________________/_____________________/ М.П. (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

             Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату  единовременного  пособия  в  связи  с рождением  ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись