Приложение N 5. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с рождением ребенка в соответствии с Законом Рязанской области от 13.12.2006 г. N 163-ОЗ "О дополнительной поддержке граждан в связи с рождением ребенка"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

в связи с рождением ребенка"

 Начальнику ________________________ территориального отдела (сектора)

    министерства социальной защиты населения Рязанской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении единовременного пособия

          в связи с рождением ребенка в соответствии

    с Законом Рязанской области от 13.12.2006 г. N 163-ОЗ

 "О дополнительной поддержке граждан в связи с рождением ребенка"

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания
Место жительства

Место жительства ________________________________________________________

           (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

            (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

     (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

       на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации

Место жительства ________________________________________________________

           (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка.

Способ получения:      а) зачислить на счет _____________________________

                                                    (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

            (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                            в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

                       б) на почтовое отделение по месту жительства /-\

                                                                    \-/

В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления государственных и муниципальных услуг" я

даю  согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  персональных

данных ____________________

         (ФИО получателя)

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

единовременного пособия в связи с рождением ребенка.

Дата ____________                  _______________ / ___________________/

                                      (подпись)         (расшифровка)

Запрос в Управление Федеральной налоговой службы по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос  в  Государственное учреждение - Рязанское  региональное отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

/-----------------------------------------------------------------------\

|        РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ           |

|                       С РОЖДЕНИЕМ РЕБЕНКА                             |

|Назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка размере,  |

|установленном                                                          |

|действующим законодательством.                                         |

|Начальник территориального отдела (сектора)                            |

|Дата ____________            ________________/_____________________/   |

|М.П.                           (подпись)         (расшифровка)         |

|Заявитель извещен о принятом решении                                   |

|Дата ____________      ______________________________/________________/|

|                  (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)   |

\-----------------------------------------------------------------------/

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия в связи с рождением ребенка отказать по причине __________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ____________ ________________/_____________________/ М.П. (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

           Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление  гражданина  и документы  для определения права на назначение и

выплату единовременного пособия в связи с рождением ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись