Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

министерства природопользования

и экологии Рязанской области

от 19 сентября 2012 г. N 13

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Выдача разрешений на выбросы вредных

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

стационарными источниками"

                                                                  Образец

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. от ________ N ________        Министру природопользования и экологии

Вх.  от ________ N ________        Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫБРОСЫ ВРЕДНЫХ

            (ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ) ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ

                       СТАЦИОНАРНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ (1)

Наименование Заявителя __________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального  предпринимателя,

      место его жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации   Заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о    Заявителе   в   Единый

государственный      реестр       юридических     лиц     (индивидуальных

предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О. руководителя организации полностью

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение документы для выдачи разрешения на

выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:

1)

2)_______________________________________________________________________

                      (опись представляемых документов)

_________________________________________________________________________

Сведения   о   местонахождении   отдельной(ых)       производственной(ых)

площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок,  по  которым

испрашивается разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в

атмосферный воздух и  фактический  адрес  осуществления  деятельности  по

каждой площадке. 1)

                 2)

                 3)______________________________________________________

                          (Наименование площадки, фактический адрес)

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

М.П.

______________________________

1 - Все поля являются  обязательными для заполнения.  Вслучае  отсутствия

информации ставится прочерк