Приложение N 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Административному регламенту

                                  Акт

                  обследования условий жизни гражданина,

            выразившего желание стать опекуном или попечителем

            несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

                  оставшихся без попечения родителей,

               в семью на воспитание в иных установленных

          семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

                               дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

_________________________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                            рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из ______________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, _____________

кв. м. на ___ этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство дома и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

                      детьми, детей между собой и т.д.)

Личные  качества  гражданина  (особенности  характера,  общая   культура,

наличие опы