Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

выполнения муниципальной услуги

"Выдача разрешений на строительство,

реконструкцию и капитальный ремонт

объектов капитального строительства"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

                  (РЕКОНСТРУКЦИЮ, КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ)

кому: ________________________________

______________________________________

______________________________________

от кого:

______________________________________

   (наименование юридического лица

______________________________________

   (индивидуального предпринимателя)

______________________________________

      планирующего осуществлять

______________________________________

   строительство, капитальный ремонт

        или реконструкцию;

______________________________________

ИНН; юридический и почтовый адреса;

______________________________________

    Ф.И.О. руководителя; телефон;

______________________________________

         банковские реквизиты

 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                                Заявление

Прошу выдать разрешение на строительство/капитальный ремонт/реконструкцию

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) будет осуществляться на

основании ______________________________ от "____" _________ г. N _______

             (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                           (наименование документа)

________________________________ от "________" _______________ г N ______

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" _____________ г. N ____, и согласована в установленном порядке с

заинтересованными     организациями    и     органами    архитектуры    и

градостроительства:

- положительное   заключение   государственной   экспертизы  получено  за

N ____ от "_______" __________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ________

________________________________________ N _____ от "____" ___________ г.

       (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена ________________________________

за N ________ от "__________" __________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование   строительства   (реконструкции,   капитального  ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                                    (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "________" 20 ___________________ г. N ______

_________________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

   юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

_________________________________________________________________________

от "____" ____________ г. N _____.

Производителем работ приказом ________ от "_______" __________ г. N _____

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий специальное образование и стаж работы в строительстве ___________

_________________________________________________________________________

                         (высшее, среднее)

____________________________________________________________________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _______ г. N ___

будет осуществляться ____________________________________________________

                          (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

   почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

_________________________________________________________________________

               реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __ от "____" _________ г.

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

___________________________ ______________________ ______________________

       (должность)                (подпись)               (Ф.И.О.)

"_____" __________ 20 ___ г.

М.П.