Приложение N 1. Заявление на установку рекламной (информационной) конструкции на территории муниципального образования - Рязанский муниципальный район Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                          Председателю КУМИ администрации

                                             муниципального образования -

                                            Рязанский муниципальный район

                                                        Рязанской области

                                           от ___________________________

                                              ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        на установку рекламной (информационной) конструкции на

           территории муниципального образования - Рязанский

               муниципальный район Рязанской области

Прошу   выдать   разрешение   на   установку  рекламной  (информационной)

конструкции по адресу: __________________________________________________

                            (указывается конкретный тип рекламной

                     (информационной) конструкции и его место размещения)

Владелец рекламной (информационной) конструкции _________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес, телефон: ________________________________________________

Руководитель: (Ф.И.О., должность) _______________________________________

На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.) ______________

_________________________________________________________________________

Общая  площадь  информационных  полей  действующих  рекламных конструкций

(включая   временные  рекламные  конструкции)  на  территории  Рязанского

муниципального  района,  принадлежащих  заявителю  или его аффилированным

лицам ___________________________________________________________________

Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к

которому  присоединена  (будет присоединяться) рекламная (информационная)

конструкция _____________________________________________________________

Место установки рекламной (информационной) конструкции (Приложение N).

Местоположение  на выкопировке 1:10000 (Приложение N), фотофиксация места

размещения   рекламного  средства  (Приложение N),  художественный  эскиз

изображения (Приложение N) ______________________________________________

Площадь рекламного (информационного) поля: ______________________________

Количество сторон _______________________________________________________

Внешний вид рекламной (информационной) конструкции (Приложение N).

Технические параметры ___________________________________________________

                               (размеры, материалы изготовления)

Ф.И.О.,   должность,   контактный   телефон,  подпись  представителя  (по

доверенности (*)) _______________________________________________________

С   действующими   Правилами   размещения  объектов  наружной  рекламы  и

информации  в муниципальном образовании ознакомлен(а). Обязуюсь исполнять

требования данных Правил в полном объеме.

______________________________

(*) К заявлению   прилагается   надлежащим   образом   оформленная  копия

доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.) ______________________________________________________

"____" _____________ 20 ___ г.