Приложение N 1.Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование переустройства (перепланировки)

жилых помещений на территории

муниципального образования -

Кадомский муниципальный район"

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                        муниципального образования)

                               Заявление

          о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                  жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                       в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:   фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона,  фамилия, имя, отчество

лица,  уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица,  с

указанием  реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                     квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                 нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                       договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"___________ 200__ г.

по "___"______________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в _________________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить  работы в  установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "___"______________ _____ г. N ____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

* Подписи   ставятся  в   присутствии  должностного   лица,  принимающего

документы. В ином  случае  представляется  оформленное в  письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                         на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

        перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

                        нотариально заверенная копия))

на ______ листах

2) проект (проектная документация) переустройства и  (или) перепланировки

жилого помещения на ________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на ________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости  проведения  переустройства и (или)  перепланировки жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится,  является  памятником архитектуры,  истории  или

культуры) на _______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на  переустройство и (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" __________ 20__ г. ________________ ________________________________

        (дата)        (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ________________________________

        (дата)        (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ________________________________

        (дата)        (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ________________________________

        (дата)        (подпись Заявителя) (расшифровка подписи Заявителя)

______________________________

* При  пользовании  жилым  помещением  на  основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в   договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,  при  пользовании   жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____"_______________ 200__г.

Входящий номер регистрации заявления __________________

Выдана расписка в получении документов "___"___________ 200__г. N _______

Расписку получил "___"____________ 200__г. ______________________________

                                                 (подпись Заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)