Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
"Назначение и выплата
ежемесячного пособия
беременной женщине"

                                   Начальнику __________ территориального

                                   отдела (сектора) министерства

                                   социальной защиты населения Рязанской

                                   области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячного пособия беременной женщине

 в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ

    "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:_________________

          Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                           (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                   в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                                               /-----\

                  б) на почтовое отделение по месту жительства |     |

                                                               \-----/

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я даю  согласие  на хранение, обработку и передачу

моих персональных данных.

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

ежемесячного пособия беременной женщине.

Дата ___________            _____________/________________________/

                              (подпись)        (расшифровка)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.________________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

           Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)