Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
"Назначение и выплата
ежемесячного пособия
беременной женщине"

                                   Начальнику __________ территориального

                                 отдела (сектора) министерства социальной

                                 защиты населения Рязанской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячного пособия беременной женщине

 в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ

  "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

         Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на

         получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:_________________

          Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                              (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                        в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                                               /------\

                  б) на почтовое отделение по месту жительства |      |

                                                               \------/

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я  даю  согласие на хранение, обработку и передачу

персональных данных _________________

                    (ФИО получателя)

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

ежемесячного пособия беременной женщине.

Дата ___________            _____________/________________________/

                             (подпись)          (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"