Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 21 декабря 2011 г. N 78 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячного пособия беременной женщине"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячного пособия беременной женщине"
- Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"
Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия беременной женщине в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к административному регламенту
"Назначение и выплата
ежемесячного пособия
беременной женщине"
Начальнику __________ территориального
отдела (сектора) министерства социальной
защиты населения Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия беременной женщине
в соответствии с Законом Рязанской области от 12.01.2007 г. N 11-ОЗ
"О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин"
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Дата выдачи |
|
||
|
Дата постоянной регистрации |
|
||
|
Период регистрации по месту пребывания |
|
||
Место жительства ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Действующий от имени и в интересах
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)
на основании ____________________________________________________________
(наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)
Сведения о лице, имеющем право на получение пособия
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на
получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Дата выдачи |
|
||
|
Дата постоянной регистрации |
|
||
|
Период регистрации по месту пребывания |
|
||
Место жительства ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Контактный телефон:_________________
Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине
Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________
(номер счета)
Сведения о рекви