Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Законом Рязанской области от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Назначение и выплата

ежегодной и ежемесячных

денежных выплат на детей из

многодетных семей"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячной денежной выплаты

              в соответствии с Законом Рязанской области

                     от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ

              "О социальной поддержке многодетных семей

                        в Рязанской области"

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица, имеющего право

       на получение денежных выплат: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату:
за содержание ребенка в дошкольном учреждении
на приобретение проездного билета

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                       (наименование организации, в которую перечисляются

                                  денежные выплаты, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства /-\

                                             \-/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить  министерство  социальной защиты населения Рязанской области не

позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно  Закону  Рязанской  области от

18.11.2005 г.  N 126-ОЗ  "О  социальной  поддержке  многодетных  семей  в

Рязанской области".

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  я  даю  согласие на хранение, обработку и передачу

моих персональных данных.

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

ежемесячных денежных выплат.

Дата ___________         _____________ / ________________________/

                            (подпись)        (расшифровка)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. Документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

            Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. Документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)