Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-х лет, уволенных в связи с ликвидацией организаций"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение ежемесячной компенсационной

выплаты нетрудоустроенным женщинам,

имеющим детей в возрасте до 3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

         министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии

  с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах

             по социальной защите беременных женщин и женщин,

                   имеющих детей в возрасте до 3-х лет,

                уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения  о  лице,  имеющем  право  на  получение компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /-------\

б) на почтовое отделение по месту жительства |       |

                                             \-------/

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля  2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг"  я  даю   согласие  на  хранение,  обработку,  сбор   и   передачу

персональных данных ____________________________________________________.

                                     (Ф.И.О. получателя)

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в  возрасте  до  3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций.

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)        (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату  ежемесячной  компенсации  женщинам,  имеющим  детей  в  возрасте

до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций приняты

Запрос  в  территориальный  орган  ГУ   государственной  службы занятости

населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Решение о назначении ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций Назначить ежемесячную компенсацию женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ____________ ___________/____________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ____________ ___________________________________/_______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций отказать по причине _______________________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата _____________ __________________/__________________/ (подпись) (расшифровка)

------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление  гражданина  и документы  для определения права на назначение и

выплату   пособия  ежемесячную  компенсацию  женщинам,  имеющим  детей  в

возрасте до 3-х лет, уволенным  в связи с ликвидацией организаций приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись