Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-х лет, уволенных в связи с ликвидацией организаций"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение ежемесячной компенсационной

выплаты нетрудоустроенным женщинам,

имеющим детей в возрасте до 3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

         министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии

   с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по

              социальной защите беременных женщин и женщин,

                  имеющих детей в возрасте до 3-х лет,

               уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

        (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                            в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /-------\

б) на почтовое отделение по месту жительства |       |

                                             \-------/

В  соответствии с  Федеральным  законом от 27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в  возрасте  до  3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций.

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату  ежемесячной  компенсации  женщинам,  имеющим  детей  в  возрасте

до  3-х лет,   уволенным  в  связи  с  ликвидацией  организаций,  приняты

Запрос  в  территориальный  орган  ГУ  государственной  службы  занятости

населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

/-----------------------------------------------------------------------\

|  Решение о назначении ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей |

|    в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций |

|Назначить ежемесячную компенсацию женщинам,  имеющим  детей  в возрасте|

|до 3-х лет, уволенным в  связи  с  ликвидацией  организаций  в размере,|

|установленном действующим законодательством.                           |

|Начальник территориального отдела (сектора)                            |

|Дата ____________ ___________/____________________/                    |

|М.П.               (подпись)      (расшифровка)                        |

|Заявитель извещен о принятом решении                                   |

|Дата ____________ ___________________________________/_______________/ |

|                 (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)    |

\-----------------------------------------------------------------------/

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций отказать по причине _______________________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата _____________ __________________/__________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату  ежемесячной  компенсации  женщинам,  имеющим  детей  в  возрасте

до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись