Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего,

          проходящего военную службу по призыву в соответствии

            с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ

         "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица,

   имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:_________________

Прошу назначить единовременное пособие беременной  жене  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                  в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить министерство социальной защиты населения Рязанской  области  не

позднее  чем  в  месячный  срок,   согласно  Закону   Рязанской   области

от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной  поддержке  многодетных  семей  в

Рязанской области".

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на хранение, обработку и  передачу

моих персональных данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

единовременного  пособия  беременной  жене  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву.

Дата ___________             _____________/_____________________________/

                               (подпись)           (расшифровка)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

            Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)