Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (с изменениями и дополнениями)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного пособия

на ребенка военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

          проходящего военную службу по призыву, в соответствии с

     Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных

                   пособиях гражданам, имеющим детей"

                    (с изменениями и дополнениями)

Я, ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

           на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон:_________________

Прошу   назначить   ежемесячное   пособие   на  ребенка  военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                               (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                         в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_____________________________________________________________________