Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
по уходу за ребенком лицам, не подлежащим
обязательному социальному страхованию, и лицам,
уволенным в связи с ликвидацией организаций,
в том числе лицам, проживающим в зоне с
льготным социально-экономическим статусом"
Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)
министерства социальной защиты населения Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии
с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях
гражданам, имеющим детей" (с изменениями и дополнениями)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Документ, удостоверяющий личность |
|
||
Серия |
|
Номер |
|
Кем выдан |
|
||
Дата выдачи |
|
||
Дата постоянной регистрации |
|
||
Период регистрации по месту пребывания |
|
Место жительства ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания ___________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Действующий от имени и в интересах ______________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)
на основании ____________________________________________________________
(наименование и реквизиты уполномочивающего документа,
дата выдачи)
Сведения о лице, имеющем право на получение пособия
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право
на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)
Документ, удостоверяющий личность |
|
||
Серия |
|
Номер |
|
Кем выдан |
|
||
Дата выдачи |
|
||
Дата постоянной регистрации |
|
||
Период регистрации по месту пребывания |
|
Место жительства ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место пребывания ________________________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания ___________________________________________
(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________________________________
Контактный телефон: _________________
Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком.
Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________
(номер счета)
Сведения о реквизитах банка _____________________________________________
(наименование организации, в которую перечисляется пособие,
в т.ч. БИК, ИНН, КПП)
_________________________________________________________________________
б) на почтовое отделение по месту жительства /-----\
\-----/
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или
прекращение выплаты, обязуюсь известить министерство социальной защиты
населения Рязанской области не позднее чем в месячный срок, согласно
п. 83 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий
гражданам, имеющим детей, утвержденных приказом министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009
N 1012н.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я
даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных
____________________.
(Ф.И.О. получателя)
Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты
ежемесячного пособия по уходу за ребенком.
Дата ___________ _____________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
Заявление гражданина и документы для определения права на назначение и
выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком приняты
Запрос в Управление Федеральной налоговой службы по Рязанской области
направле |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.