Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного пособия

по уходу за ребенком лицам, не подлежащим

обязательному социальному страхованию, и лицам,

уволенным в связи с ликвидацией организаций,

в том числе лицам, проживающим в зоне с

льготным социально-экономическим статусом"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии

 с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях

      гражданам, имеющим детей" (с изменениями и дополнениями)

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

                (наименование и реквизиты уполномочивающего документа,

                                        дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

         на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                            (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

             (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                               в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства /-----\

                                             \-----/

О наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение  выплаты,  обязуюсь  известить министерство социальной защиты

населения  Рязанской  области  не  позднее  чем в месячный срок, согласно

п. 83  Порядка  и  условий  назначения  и выплаты государственных пособий

гражданам,    имеющим    детей,    утвержденных   приказом   министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009

N 1012н.

В соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления государственных и муниципальных услуг" я

даю  согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных

____________________.

(Ф.И.О. получателя)

Данное  согласие  действует  на период назначения и осуществления выплаты

ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

Дата ___________          _____________/________________________/

                            (подпись)         (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком приняты

Запрос в Управление Федеральной налоговой службы по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос в территориальный орган ГУ государственной службы занятости

населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос в Государственное учреждение - Рязанское региональное отделение

Фонда социального страхования Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос в орган социальной защиты населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос в орган местного самоуправления муниципального образования

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Решение о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком Назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ __________________________________ /______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком отказать по причине _________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

--------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                  Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление  гражданина  и документы  для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись