Приложение N 5. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата

единовременного пособия

при рождении ребенка

неработающим гражданам"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременного  пособия при рождении ребенка в соответствии

    с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных

                   пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право на

           получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                 в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /-\

б) на почтовое отделение по месту жительства | |

                                             \-/

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" и  Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления  государственных  и муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу персональных данных

_________________.

(ФИО получателя)

Данное согласие действует на период  назначения  и  осуществления выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Запрос в территориальный отдел  (сектор)  министерства  социальной защиты

населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Решение о назначении единовременного пособия при рождении ребенка Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается Заявителю)

Заявление гражданина и  документы  для  определения права на назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись