Приложение N 4. Заявление о назначении пособия по беременности и родам в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

по беременности и родам и единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет

в медицинских учреждениях

в ранние сроки беременности (до 12 недель),

женщинам в связи с ликвидацией организаций"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении пособия по беременности и родам в соответствии

            с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ

         "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица,

   имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить пособие по беременности и родам.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                               в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /-------\

б) на почтовое отделение по месту жительства |       |

                                             \-------/

О наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение выплаты, обязуюсь известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно

п. 83 Порядка и условий  назначения  и  выплаты  государственных  пособий

гражданам,    имеющим   детей,    утвержденных   приказом    министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009

N 1012н.

В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных"  и  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

пособия по беременности и родам.

Дата ___________   _________________/___________________________________/

                       (подпись)                (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения  права на  назначение  и

выплату пособия по беременности и родам приняты

Запрос в Управление Федеральной налоговой службы по Рязанской области
направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

Запрос в территориальный орган ГУ государственной службы занятости населения Рязанской области
направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

/-----------------------------------------------------------------------\

|         Решение о назначении пособия по беременности и родам          |

|Назначить пособие по беременности  и  родам  в  размере,  установленном|

|действующим законодательством.                                         |

|Начальник территориального отдела (сектора)                            |

|Дата ___________   _________________/_________________________________/|

|М.П.                   (подпись)                (расшифровка)          |

|Заявитель извещен о принятом решении                                   |

|Дата ___________ _____________________________________ /______________/|

|                 (подпись ответственного специалиста)   (расшифровка)  |

\-----------------------------------------------------------------------/

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате пособия по беременности и родам отказать по причине ____________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _________________/_________________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату пособия по беременности и родам приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись