Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на обеспечение полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в соответствии с Законом Рязанской области от 29.12.2008 г. N 217-ОЗ "Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации на обеспечение

полноценным питанием беременных женщин,

кормящих матерей, а также детей

в возрасте до трех лет"

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

министерства    социальной    защиты    населения    Рязанской    области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной денежной компенсации

     на обеспечение полноценным питанием беременных женщин,

     кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет

  в соответствии с Законом Рязанской области от 29.12.2008 г. N 217-ОЗ

"Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей,

               а также детей в возрасте до трех лет"

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени в интересах

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

              Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица, имеющего право

          на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _______________________

Прошу   назначить    ежемесячную   денежную    компенсацию на обеспечение

полноценным питанием:

беременной женщине
кормящей матери
на ребенка первого года жизни
на ребенка второго и третьего года жизни

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                       (наименование организации, в которую перечисляется

                                           пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение выплаты ежемесячной

денежной компенсации, обязуюсь известить министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно

постановлению Правительства Рязанской области от 27.05.2009 г. N 144  "Об

утверждении Порядка назначения выплаты ежемесячной денежной  компенсации,

обеспечивающей полноценное питание беременных женщин, кормящих матерей, а

также детей в возрасте до трех лет".

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю согласие на хранение, обработку и  передачу

моих персональных данных ____________________.

                           (ФИО получателя)

Данное согласие действует  на  период  назначения и осуществления выплаты

ежемесячной денежной компенсации.

Дата __________                  _____________/_________________________/

                                   (подпись)         (расшифровка)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

              Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"