Приложение N 5. Заявление на получение дубликата лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных металлов,
цветных металлов"

Регистрационный N ____________           Министру экономического развития

от "___"____________ 20____ г.           и торговли Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   на получение дубликата лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

            полное и сокращенное (в т.ч. фирменное) наименование,

                    организационно-правовая форма юр. лица;

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность - для ИП,

                   наименование банка и расчетный счет)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты __________________________________

ОГРН _________________________ дата регистрации _________________________

Зарегистрирован _________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

лицензия peг. N _____________ от ________________ "___"___________ 20_ г.

в лице __________________________________________________________________

                  Ф.И.О., наименование должности

просит  выдать  дубликат(ы)  лицензии  на  осуществление  деятельности по

заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома  черных металлов,

цветных металлов в связи:________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать причину получения дубликата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гарантируем   соблюдение   условий  и  требований лицензирования, а также

законов,  правил  и  положений,  регулирующих  осуществление данного вида

деятельности.

                                          Документы согласно описи принял

Заявитель ___________________           _________________________________

           Ф.И.О., подпись                  Должность, Ф.И.О., подпись

_____________________________           _________________________________

"____" _____________ 20___ г.           "__" _________________ 20___ г.

М.П.