Приложение N 4. Заявление на переоформление лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных металлов,
цветных металлов"

Регистрационный N ____________           Министру экономического развития

от "___"____________ 20____ г.           и торговли Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на переоформление лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное (в т.ч. фирменное) наименование,

                   организационно-правовая форма юр лица,

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О, данные документа, удостоверяющего личность - для ИП,

                   наименование банка и расчетный счет)

Место нахождения (жительства) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс, адрес электронной почты __________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

Ф.И.О, наименование должности

просит переоформить лицензию ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать вид деятельности, вид продукции)

_________________________________________________________________________

peг. N ______________ от _______________________ бланк N ________________

причина переоформления: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                          Документы согласно описи принял

Заявитель ___________________           _________________________________

            Ф.И.О., подпись                  Должность, Ф.И.О., подпись

_____________________________           _________________________________

"____" _____________ 20___ г.           "__" _________________ 20___ г.

М.П.