Приложение N 7. Направление на получение на предоставление услуг по сурдопереводу

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление инвалидам услуг по

сурдопереводу за счет средств федерального бюджета"

       МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

            ул. Ленинского комсомола, д.7, Рязань, 390030.

                Тел./факс: (4912) 21-61-63 / 76-21-38

                    E-mail: mainpbx@ryazanszn.ru

    ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001

                               НАПРАВЛЕНИЕ

          на получение на предоставление услуг по сурдопереводу

             N _________ от "_____" ______________ 20_____ г.

Уважаемый(ая) ___________________________________________________________

                            (Ф.И.О. инвалида)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида

_________________________________________________________________________

серия _________ номер ___________ дата выдачи ___________________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, в которую направляется инвалид

                          (далее - Организация)

расположенной по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для получения услуг по сурдопереводу

Направление выдало на основании заявления инвалида N ____________________

от "___" _____________ 20_____ г.

Основание   (указываются   реквизиты  документа,  на  основании  которого

инвалиду выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации N ___ от "___" _________ 20___ г.

Направление действительно до "_____" _______________ 20______ г.

Ответственное лицо ТОСЗН _____________       ____________________________

                          (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.

Отрывной талон к направлению N _____ от "______" _____________ 20___ г.

выданному _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование территориального отдела (сектора)  министерства  социальной

защиты населения Рязанской области)

Ф.И.О. инвалида, ________________________________________________________

Направление   принято  Организацией   Направление    сдано      инвалидом

"____" _______-________ 20_______ г  (лицом, представляющим его интересы)

                                      "____" ______________ 20________ г.

                                      ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

  (должность ответственного лица         (подпись инвалида, ветерана

Организации, принявшей направление)  (лица, представляющего его интересы)

___________________________________   ___________________________________

              (подпись)                     (расшифровка подписи)

___________________________________   Реквизиты документа,  на  основании

      (расшифровка подписи)           которого лицо представляет интересы

                                      инвалида)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

М.П. Организации