Приложение N 3. Формы заявлений

Приложение N 3

к Административному регламенту

министерства социальной защиты населения Рязанской

области по предоставлению государственной услуги

"Обеспечение инвалидов собаками-проводниками

с комплектом снаряжения, включая выплату ежегодной

денежной компенсации расходов на содержание

и ветеринарное обслуживание собак-проводников"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                   Министру социальной защиты населения Рязанской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

                   дата рождения ________________________________________

                   категория ____________________________________________

                   паспорт:

                   серия N _________________ N __________________________

                   выдан (кем, когда) ___________________________________

                   ______________________________________________________

                   Зарегистрированного (ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   проживающего (ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   (контактный телефон __________________________________

                   _____________________________________________________)

                              заявление.

Прошу Вас обеспечить меня собакой-проводником с комплектом снаряжения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации.

Я  даю  свое  бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

обеспечения  меня  техническими  средствами  реабилитации.  Достоверность

сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20___ г.            Подпись ____________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                   Министру социальной защиты населения Рязанской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

                   дата рождения ________________________________________

                   категория ____________________________________________

                   паспорт:

                   серия N _________________ N __________________________

                   выдан (кем, когда) ___________________________________

                   ______________________________________________________

                   Зарегистрированного (ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   проживающего (ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   (контактный телефон __________________________________

                   _____________________________________________________)

                               заявление.

Прошу Вас предоставить моему ребенку

_________________________________________________________________________

                             (ФИО ребенка)

_________________________________________________________________________

                          (год рождения ребенка)

Собаку-проводника с комплектом снаряжения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации,

- документ подтверждающий полномочия __________________

Я  даю  свое  бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  персональных  данных  моего ребенка

__________________________ с целью обеспечения его техническими средствам

реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.              Подпись ______________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                   Министру социальной защиты населения Рязанской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

                   дата рождения ________________________________________

                   категория ____________________________________________

                   паспорт:

                   серия N _________________ N __________________________

                   выдан (кем, когда) ___________________________________

                   ______________________________________________________

                   Зарегистрированного (ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   проживающего (ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   (контактный телефон __________________________________

                   _____________________________________________________)

                                заявление.

Прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

                            (ФИО инвалида)

_________________________________________________________________________

                       (год рождения инвалида)

Собаку-проводника с комплектом снаряжения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации инвалида

- документы, подтверждающие полномочия: __________________

__________________________________________________________________

Я  даю  свое  бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения) на

обработку в установленном порядке персональных данных ___________________

___________ с целью обеспечения его техническими средствами реабилитации.

Достоверность сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20____ г.          Подпись _______________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                   Министру социальной защиты населения Рязанской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

                   дата рождения ________________________________________

                   категория ____________________________________________

                   паспорт:

                   серия N _________________ N __________________________

                   выдан (кем, когда) ___________________________________

                   ______________________________________________________

                   Зарегистрированного (ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   проживающего (ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   (контактный телефон __________________________________

                   _____________________________________________________)

                               заявление.

Прошу   Вас  выплатить  компенсацию  расходов  за  произведенные  мной  и

сопровождающего  лица  расходы  по проезду к месту нахождения организации

_________________________________________________________________________

__________________________________ для получения собаки-проводника ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации,

- документ подтверждающий полномочия ___________________

Я  даю  свое  бессрочное  согласие  (до  моего  особого  распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

назначения  и  выплаты  мне  компенсации  за самостоятельно приобретенные

технические средства реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

"___" __________ 20__ г.            Подпись _____________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                   Министру социальной защиты населения Рязанской области

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество полностью)

                   дата рождения ________________________________________

                   категория ____________________________________________

                   паспорт:

                   серия N _________________ N __________________________

                   выдан (кем, когда) ___________________________________

                   ______________________________________________________

                   Зарегистрированного (ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   проживающего (ей) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   (контактный телефон __________________________________

                   _____________________________________________________)

                               заявление.

Прошу  Вас  выплатить  компенсацию  расходов на содержание и ветеринарное

обслуживание собаки-проводника

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

- копию индивидуальной программы реабилитации,

- документ подтверждающий полномочия ____________________________________

_________________________________________________________________________

Я  даю  свое   бессрочное  согласие  (до  моего  особого распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

назначения  и  выплаты  мне  компенсации  за самостоятельно приобретенные

технические средства реабилитации. Достоверность сведений подтверждаю.

"__" _______________ 20__ г.         Подпись ____________