Приложение N 7. Направление на получение собаки-проводника с комплектом снаряжения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к Административному регламенту

министерства социальной защиты населения Рязанской

области по предоставлению государственной услуги

"Обеспечение инвалидов собаками-проводниками

с комплектом снаряжения, включая выплату ежегодной

денежной компенсации расходов на содержание

и ветеринарное обслуживание собак-проводников"

              МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                             РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

           ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030.

                  Тел./факс: (4912) 21-61-63 / 76-21-38

                    E-mail: mainpbx@ryazanszn.ru

    ОКПО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001

                            НАПРАВЛЕНИЕ

        на получение собаки-проводника с комплектом снаряжения

N _____ от "__" _____________ 20___ г.

Уважаемый (ая)

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. инвалида)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида

_________________________________________________________________________

серия ____________ номер ___________ дата выдачи ________________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, в которую направляется инвалид

                         (далее - Организация)

расположенной по адресу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для получения собаки-проводника с комплектом снаряжения

Направление выдано на основании заявления инвалида N __________

от"____" ___________ 20______ г.

Основание   (указываются   реквизиты  документа,  на  основании  которого

инвалиду выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации N ____ от "___" ________ 20___ г.

Направление действительно до "___" ___________ 20____ г.

Ответственное лицо ТОСЗН      ______________     ______________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ___ от "___" _______ 20___ г. выданному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование территориального отдела (сектора) министерства социальной

защиты населения Рязанской области)

Ф.И.О. инвалида, __________________________________

Направление принято Организацией     Направление сдано инвалидом

                                     (лицом, представляющим его интересы)

                                     "___" __________ 20___ г.

"___" _______ 20__ г.                ____________________________________

_________________________________    ____________________________________

  (должность ответственного лица       (подпись инвалида, ветерана

          Организации,               (лица, представляющего его интересы)

     принявшей направление)

_________________________________    ____________________________________

           (подпись)                        (расшифровка подписи)

_________________________________    Реквизиты документа, на основании

      (расшифровка подписи)          которого лицо представляет интересы

                                     инвалида).

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

М.П. Организации