Приложение N 7. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к Административному регламенту

министерства социальной защиты

населения Рязанской области

по предоставлению государственной услуги

"Обеспечение инвалидов техническими средствами

реабилитации, (кроме собак-проводников с комплектом

снаряжения) услугами, отдельных категорий граждан

из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов),

протезно-ортопедическими изделиями"

       МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

            ул. Ленинского комсомола, д. 7, Рязань, 390030.

                Тел./факс: (4912) 21-61-63/ 76-21-38

                    E-mail: mainpbx@ryazanszn.ru

    ОКНО 72696556, ОГРН 1046209009461, ИНН/КПП 6234005728/623401001

                              НАПРАВЛЕНИЕ

    на получение либо изготовление технических средств реабилитации,

               протезов, протезно-ортопедических изделий

                    N ___ от "__" _________ 20__ г.

Гр. _____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

_________________________________________________________________________

серия, ____________ номер __________ дата выдачи ________________________

выдан ___________________________________________________________________

Направляется в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран (далее

                             - Организация)

расположенной по адресу _________________________________________________

________________________________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                   протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана

N ___ от "__" _________ 20__ г.

Основание  (указываются  реквизиты   документа,   на  основании  которого

инвалиду, ветерану выдано направление):

- индивидуальная программа реабилитации N ___ от "__" _________ 20__ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N ___ от "__" _________ 20__ г.

- заключение  врачебной  комиссии  медицинской  организации,  оказывающей

лечебно-профилактическую   помощь,   об  отсутствии   противопоказаний  к

обеспечению техническими средствами  реабилитации,  протезами,  протезно-

ортопедическими изделиями

N ___ от "__" _________ 20__ г.

Направление действительно до "__" _____________ 20__ г.

Ответственное лицо ТОСЗН   __________ _______________________

                            (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

-------------------------------------------------------------------------

Отрывной талон к направлению N ___ от "__" _________ 20__ г. выданному

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального отдела (сектора) министерства социальной

                   защиты населения Рязанской области)

Ф.И.О. инвалида, ветерана _______________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана

(СНИЛС) _________________________________________________________________

М.П.

Направление принято Организацией     Направление сдано инвалидом,

"___" _____________ 20___ г.         ветераном (лицом, представляющим его

                                     интересы)

                                     "__" ___________ 20__ г.

                                     ____________________________________

________________________________     ____________________________________

(должность ответственного лица       (подпись инвалида, ветерана

Организации,                         (лица, представляющего его интересы)

принявшей направление)               ____________________________________

________________________________            (расшифровка подписи)

           (подпись)                 Реквизиты документа, на основании

________________________________     которого лицо представляет интересы

     (расшифровка подписи)           инвалида, ветерана)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

М.П. Организации